ANTRAG FÜR DIE AUSSTELLUNG EINES TAUGLICHKEITSZEUGNISSES




BITTE IN GROSSBUCHSTABEN VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN, ANLEITUNG BEACHTEN MEDIZINISCH VERTRAULICH
(1) Staat, der die Lizenz erteilt hat oder erteilen soll:
(2) Beantragtes Tauglichkeitszeugnis:
(3) Familienname:
(4) Früherer Familienname:
(12) Antrag auf:
(5) Vorname:
(6) Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ):

(7) Geschlecht: (13) Referenz-Nummer:
(8) Geburtsort und -staat:
(9) Staatsangehörigkeit:
(14) Angestrebte Lizenzart:
(10) Ständiger Wohnsitz:
Staat:      
Telefonnummer:
Mobiltelefonnummer:
E-Mail Adresse:
(11) Postanschrift
(sofern mit Frage 10 nicht identisch)

Staat:
Telefonnummer:
(15) Beruf (Hauptberuf):
(16) Arbeitgeber:
(17) Letzte Tauglichkeitsuntersuchung:
Datum:
Ort:
(18) Welche Lizenz besitzen Sie (Art):
Lizenznummer:
Ausstellungsstaat:
(19) Auflagen, Einschränkungen, Bedingungen oder Befristungen in Lizenz oder
Tauglichkeitszeugnis:
Einzelheiten:
(20) Wurde Ihnen jemals ein Tauglichkeitszeugnis von einer Genehmigungsbehörde verweigert, zum Ruhen gebracht oder widerrufen?


Datum:
Staat:
Einzelheiten:
(21) Gesamtflugzeit:
(22)Flugstunden seit der letzten Tauglichkeitsuntersuchung:
(23) Derzeit geflogene Luftfahrzeugklassen/-muster:
(24) Flugunfälle oder meldepflichtige Störungen seit der letzten Tauglichkeitsuntersuchung?


Datum:
Ort:
Einzelheiten:
(25) Beabsichtigte fliegerische Tätigkeit:
(26) Gegenwärtige fliegerische Tätigkeit:
(27) Trinken Sie Alkohol?
, Menge
(28) Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente?

Medikamente, Dosis, seit wann, Grund?

(29) Rauchen Sie? Noch nie nein Wann aufgehört: ja Art und Menge:
, Art und Menge:



Allgemeine und medizinische Vorgeschichte:
Haben oder hatten Sie jemals eine der folgenden Erkrankungen/Auffälligkeiten? Jede Frage muss mit ja oder nein beantwortet werden.
Antworten mit
ja bitte unter Bemerkungen (30) näher erläutern.

  ja nein   ja nein   ja nein Familienvorgeschichte ja nein
101 Augenerkrankungen / Augenoperationen 114 Häufige oder starke Kopfschmerzen 125 Geschlechtskrankheit 170 Herzerkrankungen
126 Schlafstörung / Schlaf Apnoe-Syndrom 171 Bluthochdruck
102 Haben Sie jemals eine Brille oder Kontaktlinsen getragen 115 Schwindel oder Ohnmachtsanfälle 172 Fettstoffwechselstörung
116 Bewusstlosigkeit 127 Muskel-Skelett-Erkrankung / Beeinträchtigung 173 Epilepsie
103 Änderung der Brillen- / Kontaktlinsen-stärke seit der letzten Untersuchung 117 Neurologische Erkrankungen; Schlaganfall, Epilepsie, Krampfanfall, Lähmung, etc. 174 Geisteskrankheit
128 Sonstige Erkrankung oder Verletzung 175 Zuckerkrankheit
104 Allergie oder Heuschnupfen 176 Tuberkulose
105 Asthma oder Lungenerkrankungen 118 Psychische oder psychiatrische Störung / Erkrankung 129 Krankenhausaufenthalt 177 Allergie / Asthma / Ekzem
106 Herz- / Gefäßerkrankungen 130 Arztbesuch seit der letzten Tauglichkeitsuntersuchung 178 Erbkrankheit
107 Hoher oder niedriger Blutdruck 119 Alkohol-, Drogen-oder Medikamentenmissbrauch 179 erhöhter Augeninnendruck
108 Nierensteine oder Blut im Urin 131 Verweigerung einer Lebensversicherung


109 Diabetes, hormonelle Störungen 120 Selbsttötungsversuch Nur von Frauen zu beantwoten:

110 Magen- / Leber- oder Darmerkrankung 121 Behandlungsbedürftige Reisekrankheit 132 Verweigerung einer fliegerischen Lizenz 150 Gynäkologische Erkrankung oder Menstruationsstörung
111 Taubheit oder Ohrenerkrankung 122 Anämie, Sichelzellanämie oder andere Bluterkrankungen 133 Medizinisch bedingte Abweisung oder Entlassung vom Militärdienst 151 Besteht eine Schwangerschaft?
112 Nasen- / Rachenerkrankung oder Sprachstörung


123 Malaria oder andere Tropenkrankheit 134 Bezug einer Rente oder Versicherungsleistung wg. Unfall oder Krankheit


113 Schädel-Hirntrauma / Gehirnerschütterung


124 Positiver HIV-Test


(30) Bemerkungen: Bitte Bestätigen, wenn bisherige Erläuterungen unverändert

(201)Untersuchungskategorie (202) Größe (cm) (203) Gewicht (kg) (204) Augenfarbe (205) Haarfarbe


Erstuntersuchung Verlängerungs-/
Erneuerungsuntersuchung
erweiterte (Schwerpunkt)


Untersuchung