(1)
Staat, der die Lizenz erteilt hat oder erteilen soll:
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(2)
Beantragtes Tauglichkeitszeugnis: |
(3)
Familienname:
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(4)
Früherer Familienname:
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(12)
Antrag auf:
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(5)
Vorname:
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(6)
Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ):
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(7)
Geschlecht: |
(13)
Referenz-Nummer:
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(8)
Geburtsort und -staat:
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(9)
Staatsangehörigkeit:
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(14)
Angestrebte Lizenzart:
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(11) Postanschrift
(sofern mit Frage 10 nicht identisch)
Staat:
Telefonnummer: |
(15)
Beruf (Hauptberuf): |
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Arbeitgeber: |
(17)
Letzte Tauglichkeitsuntersuchung:
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(19)
Auflagen, Einschränkungen, Bedingungen oder Befristungen in Lizenz oder
Tauglichkeitszeugnis:
Einzelheiten: |
(20)
Wurde Ihnen jemals ein Tauglichkeitszeugnis von einer
Genehmigungsbehörde verweigert, zum Ruhen gebracht oder widerrufen?
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(21)
Gesamtflugzeit:
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(22)Flugstunden
seit der letzten Tauglichkeitsuntersuchung: |
(23)
Derzeit geflogene Luftfahrzeugklassen/-muster:
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(24)
Flugunfälle oder meldepflichtige Störungen seit der letzten
Tauglichkeitsuntersuchung?
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(25)
Beabsichtigte fliegerische Tätigkeit:
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(26)
Gegenwärtige fliegerische Tätigkeit:
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(27)
Trinken Sie Alkohol?
, Menge |
(28)
Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente?
Medikamente, Dosis, seit wann, Grund?
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(29)
Rauchen Sie? Noch nie nein Wann aufgehört: ja Art und Menge:
, Art und Menge:
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